KICSキャンペーン2018応募フォーム

応募期間:2018年11月1日(木)9:00 ~ 2018年12月5日(水)23:59

このたびは、KICSクレジットカード+電子マネーキャンペーン2018をご利用いただきありがとうございます。KICS加盟店でクレジットカードまたは電子マネーでお買い物をしていただいたお客様限定のキャンペーンです。ご応募に際しては、下記の項目を正確に入力してください。

【簡単WEB応募 売上票または取扱票の画像について】
※ 対象売上票または取扱票の画像を添付していただいた場合は、【画像添付なしの場合】の5項目への入力は不要です。
※ ファイルサイズは4.9MB以下としてください。
※ 通信環境などの影響で、送信できないタイミングが発生する場合がありますので、その際には時間をおいて再度お試しください。
※ 添付可能ファイルはjpg・jpeg・png形式の画像ファイルが対象となります。
※ レシート画像添付ができない場合は、お手数ですが、【画像添付なしの場合】の5項目を入力してください。

2018年11月1日~2018年11月30日の間にKICS加盟店で利用されたクレジットカードおよび電子マネーが応募の対象です。ご利用時のクレジットカード売上票または電子マネー取扱票に記載の内容を入力してください。

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【応募者情報】お名前:必須


【応募者情報】フリガナ(全角):


【希望賞品名】B賞・C賞の利用店舗の指定はできません:必須

Eメールアドレス:必須

Eメールアドレス(確認用):必須
(確認の為、同じものをもう一度入力してください)

【応募者情報】郵便番号(半角数字、-(ハイフン)あり。入力例:123-4567):必須


【応募者情報】都道府県:必須

【応募者情報】住所1(30文字以内):必須


【応募者情報】住所2(30文字以内):


【応募者情報】お電話番号(半角数字、-(ハイフン)あり。入力例:075-111-1111):必須


【アンケート】店頭でのキャンペーン説明がありましたか?:必須

【簡単WEB応募】レシート画像:

削除

【画像添付なしの場合】利用店名:


【画像添付なしの場合】ご利用日:

【画像添付なしの場合】伝票番号(半角数字5桁 入力例:01234):


【画像添付なしの場合】端末番号:(-(ハイフン)あり。半角数字13桁 入力例:49681-510-12345):


【画像添付なしの場合】ご利用金額(半角数字のみ入力。「,」は入力しないでください。入力例:5400):